Приложение к Постановлению от 30.06.2011 г № 332-ПА/Н Форма

Форма заявления о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                                 В ________________________________________
                                         (наименование органа местного
                                 самоуправления муниципального образования)
                                 от кого __________________________________
                                             (адрес, контактный телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    1.   Прошу   предоставить   субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Номер паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (компенсаций, мер социальной поддержки)

в  настоящее  время  зарегистрированным  по  месту постоянного жительства в
жилом помещении по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.  Прошу  доставлять начисленную субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг одним из следующих способов:
    2.1. На мой банковский счет ___________________________________________
    2.2. Путем  доставки  денежных  средств  через отделения почтовой связи
___________________________________________________________________________
    3.  Я обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения
и  коммунальных  услуг. В случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места   постоянного   жительства,   состава  семьи,  основания  проживания,
гражданства,  материального  положения  моего  и  моей  семьи)  представить
подтверждающие документы в течение 1 (одного) месяца после наступления этих
событий.
    4.  С  установленными  правилами предоставления субсидий, в том числе с
условиями  приостановления  и  прекращения предоставления субсидий, а также
возврата необоснованно полученных в качестве субсидии средств, ознакомлен и
обязуюсь выполнять данные требования.
    5.  Я  подтверждаю,  что  предоставленные  сведения  о  моих  доходах и
доходах  членов  моей  семьи  точные  и исчерпывающие. Я и члены моей семьи
предупреждены  об  ответственности  за предоставление неполных или заведомо
недостоверных  сведений  и документов и согласны на проведение их проверки.
Также  согласны  на  бессрочную обработку наших персональных данных в целях
предоставления  нам  субсидии  и  на  истребование  необходимых сведений из
органов   местного  самоуправления,  государственных  внебюджетных  фондов,
налоговых  органов, учреждений федеральной государственной службы занятости
населения, других органов и организаций.
    6. Для получения субсидии предоставляю следующие документы в количестве
__________ шт., а именно:
    - о гражданстве и принадлежности к членам семьи (паспорт, свидетельство
о рождении, о браке) - _______________________________________________ шт.;
    - об основании владения и пользования жилым помещением - ______________
______________________________________________________________________ шт.;
    - о доходах заявителя и членов его семьи - _______________________ шт.;
    - о начисленных платежах за ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по
платежам - ___________________________________________________________ шт.;
    - о  льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате ЖКУ -
______________________________________________________________________ шт.;
    - о  регистрации  по  месту жительства (домовая книга, договор найма) -
______________________________________________________________________ шт.;
    - прочие - ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
       (указывать наименование документа, дату и орган его выдавший)
    Дата                                                    Подпись