Приложение к Постановлению от 10.08.2011 г № 495

                                    АКТ
                         ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ
Населенный пункт ________________________________ "_____"________ 20____ г.
Комиссия в составе ________________________________________________________
Проверила жилищные условия гр. ____________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N _________, корпусе N ____________, кв. N ___________,
ул. _____________________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________
                                    (государственного, муниципального
                                    жилищного фонда, жилищно-строительного
                                      кооператива на праве собственности)
состоит из ________________ комнат общей площадью ______________ кв. метров
Размер каждой комнаты __________________________________________ кв. метров
Комнаты _________________________ на ______ этаже в __________ этажном доме
         (изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
        (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты __________________________. Квартира ______________________________
            (сухие, сырые,                     (отдельная, коммунальная,
           светлые, темные)                   общая площадь всей квартиры)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): _______________________________
___________________________________________________________________________
                         (водопровод, канализация,
___________________________________________________________________________
             горячее водоснабжение, отопление, лифт, телефон)
3. ___________________________________________ наниматель жилого помещения,
          (фамилия, имя, отчество)
член жилищно-строительного кооператива, собственник (нужно подчеркнуть).
4. В   квартире  проживают  (если  квартира  коммунальная,   указать   всех
проживающих в квартире):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Состав семьи	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5

5. Заключение комиссии ____________________________________________________
                           Подписи членов комиссии ________________________
                                                   ________________________
                           Начальник жилищно-
                           эксплуатационной организации ___________________
                           Подпись заявителя ______________________________