Приложение к Постановлению от 17.08.2011 г № 2608 Административный регламент


                                          В уполномоченный орган
                                          по представлению субсидий
                                          отдел жилищных субсидий
                                          от гражданина(ки) _______________
                                          _________________________________
                                          Номер телефона __________________
                                          Номер раб. телефона _____________
                                          Номер контактного телефона ______

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи на основании документов, установленных Правилами предоставления субсидий.
N п/п Фамилия имя отчество Степень родства Паспорт, номер, серия Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
1 Заявитель
2
3
4
5
6
7
8
9
10

    1. Я  и  члены  моей  семьи являемся гражданами РФ,  зарегистрированы и
постоянно проживаем по адресу _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Я  являюсь  нанимателем  жилого  помещения, членом ЖСК,  членом ТСЖ,
собственником   жилого  помещения,  (квартиры,  жилого  дома,  _____  части
квартиры или жилого дома) (нужное подчеркнуть).
    3. Начисленную  мне субсидию на оплату жилого помещения  и коммунальных
услуг прошу перечислить на мой банковский счет: 7810/___ N ________________
через почтовое отделение связи ________________________.
    4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого  помещения и
коммунальных  услуг  и  в случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места  постоянного  жительства,  основания проживания, гражданства, состава
семьи,  материального  положения  получателя  субсидии  и  (или) членов его
семьи)  представить  подтвержденные  документы  в  течение  1  месяца после
наступления этих событий.
    5. С  установленными Правилами предоставления субсидий,  в том числе по
проверке   в   налоговых,   таможенных   и   иных   органах (организациях),
представленных  сведений  о  доходах (со всех мест работы, в том числе и не
основных, социальных выплатах, а также от сдачи жилья в аренду, наследуемых
и  подаренных  средствах),  приостановления  и  прекращения  предоставления
субсидий  ознакомлен  и  обязуюсь  их  выполнять,  а также  предупрежден об
ответственности  за  достоверность  представленных  сведений  и  документов
___________________________.
        (подпись)

СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ,
ПРОЖИВАЮЩИХ ПО ДРУГОМУ АДРЕСУ
N п/п Фамилия имя отчество Отношение к члену семьи заявителя Дата рождения Адрес прописки (проживания) Социальная категория
1
2
3
4

____________________________                  _____________________________
(подпись должностного лица)                       (подпись заявителя)
"___" _______________ 201_ г.                 "___" _______________ 201_ г.