Приложение к Постановлению от 17.08.2011 г № 2608 Административный регламент
В уполномоченный орган
по представлению субсидий
отдел жилищных субсидий
от гражданина(ки) _______________
_________________________________
Номер телефона __________________
Номер раб. телефона _____________
Номер контактного телефона ______
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи на основании документов, установленных Правилами предоставления субсидий.
N
п/п |
Фамилия имя отчество |
Степень
родства |
Паспорт, номер,
серия |
Наличие льгот
(мер социальной
поддержки,
компенсаций) |
1 |
|
Заявитель |
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
1. Я и члены моей семьи являемся гражданами РФ, зарегистрированы и
постоянно проживаем по адресу _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Я являюсь нанимателем жилого помещения, членом ЖСК, членом ТСЖ,
собственником жилого помещения, (квартиры, жилого дома, _____ части
квартиры или жилого дома) (нужное подчеркнуть).
3. Начисленную мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг прошу перечислить на мой банковский счет: 7810/___ N ________________
через почтовое отделение связи ________________________.
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава
семьи, материального положения получателя субсидии и (или) членов его
семьи) представить подтвержденные документы в течение 1 месяца после
наступления этих событий.
5. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях),
представленных сведений о доходах (со всех мест работы, в том числе и не
основных, социальных выплатах, а также от сдачи жилья в аренду, наследуемых
и подаренных средствах), приостановления и прекращения предоставления
субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять, а также предупрежден об
ответственности за достоверность представленных сведений и документов
___________________________.
(подпись)
СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ,
ПРОЖИВАЮЩИХ ПО ДРУГОМУ АДРЕСУ
N
п/п |
Фамилия имя
отчество |
Отношение
к члену семьи
заявителя |
Дата
рождения |
Адрес прописки
(проживания) |
Социальная
категория |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
____________________________ _____________________________
(подпись должностного лица) (подпись заявителя)
"___" _______________ 201_ г. "___" _______________ 201_ г.