Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 467-П Административный регламент

Заявление о предоставлении места для родственного захоронения

Главе городского поселения Ступино ________________________________________
от ________________________________________________________________________
   (ФИО лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего)
___________________________________________________________________________
              (паспортные данные, место регистрации, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование спец. службы или иного хозяйствующего субъекта,
                              адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего(ей) ____
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
    Дата рождения ______________________ Дата смерти ______________________
    Свидетельство о смерти: серия ____ N ___ Дата выдачи "__" _____ 20__ г.
    Обязуюсь  обеспечить  содержание  предоставленного  места  захоронения,
установку   ограды   и   надмогильных  сооружений  производить  в  пределах
предоставленного  места  захоронения.  С  Правилами  содержания и посещения
кладбищ,   а   также   с   Правилами   установки   надмогильных  сооружений
ознакомлен(а).
    Прилагаю копии документов:
    1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
    2.  Копия  справки  о  кремации (с приложением подлинника для сверки) -
при захоронении урны с прахом.
    На: _________________________ кладбище.
    За правильность сведений несу полную ответственность
    Ответственный за захоронение:
    Подпись ________/______________________________/ "___" ________ 20__ г.
                     (ФИО, для юр. лиц - должность)
    Заявление зарегистрировано в Книге регистрации обращений под N ________
    _______________/___________________________/
                    (ФИО принявшего заявление)