Приложение к Постановлению от 22.09.2011 г № 95-П

                                                 Главе
                                                 городского поселения Истра
                                                 Савельеву Ю.В.
                                                 от ______________________,
                                                 проживающего по адресу:
                                                 _________________________,
                                                 тел. _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, __________________________________________________,
                                    (ФИО заявителя)
справку о захоронении ____________________________________________________,
                                    (ФИО умершего)
умершего __________________________________________________________________
                                    (дата смерти)
Паспортные данные заявителя:
Серия _________, номер ___________, выдан _________________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего паспорт)
Дата выдачи: __________________
Дата рождения: ________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Подпись заявителя ______________________ (________________________________)
                                              (расшифровка подписи)
                                                     Дата _________________