Приложение к Постановлению от 22.09.2011 г № 95-П

                                 СПРАВКА N
г. Истра                                              от __________________
Выдана ___________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданин(ка) ____________________________ рождения ______________________,
                     (Ф.И.О.)                         (год, месяц, число)
проживавший(ая) (зарегистрированный(ая) по адресу _________________________
__________________________________________________________________________,
умер(ла) ______________________________________________________ (прописью).
                                 (дата смерти)
Запись акта о смерти N _________ составлена "_____" _____________ ______ г.
Место смерти ______________________________________________________________
Тело умершего(ей) ____________________________________________захоронено на
                                           (Ф.И.О.)
Истринском новом (старом) кладбище ________________________________________
                                             (дата захоронения)
Уполномоченное должностное лицо
администрации городского поселения Истра
в сфере погребения и похоронного дела                 _____________________
                                                      (расшифровка подписи)
                                   М.П.