Приложение к Постановлению от 07.10.2011 г № 2610
ЗАЯВЛЕНИЕ
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (домашний или рабочий) ____________________________________________
Вид жилищного фонда _______________________________________________________
(муниципальный, государственный, кооперативный,
ТСЖ, частный)
Право владения, пользования жилым помещением возникло на основании договора
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(договор найма, купли-продажи, приватизации, договор дарения и т.д.)
Тип заселения ________________________, количество комнат _________________
(отдельная, коммунальная)
Сведения о заявителе и членах семьи, совместно зарегистрированных:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Родственные отношения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах заявителя и членов семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Вид дохода |
Среднемесячный доход |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о членах семьи (супругах, родителях несовершеннолетних детей, детях), проживающих отдельно:
| N
п/п |
Родственные
отношения |
Ф.И.О. |
Адрес
проживания |
Среднемесячный
доход |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.
Я не возражаю против проверки материально-бытовых условий проживания моей
семьи.
Об ответственности за предоставление недостоверной информации предупрежден.
Заявитель __________________ Дата подачи заявления ________________________
Совершеннолетние члены семьи ______________________________________________
(Ф.И.О. и подпись) ______________________________________________
______________________________________________