Приложение к Распоряжению от 14.10.2011 г № 81-Р Административный регламент

                                Руководителю ______________________________
                                ___________________________________________
                                (наименование территориального структурного
                                        подразделения Министерства)
                                ___________________________________________
                                         (Фамилия, имя, отчество)
                                от ________________________________________
                                         (Фамилия, имя, отчество)
                                проживающего(ей) __________________________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                паспорт  или  иной документ, удостоверяющий
                                личность в соответствии с законодательством
                                Российской Федерации ______________________
                                серия ________ N __________________________
                                выдан _____________________________________
                                "___" ______________________ ____ г.
                      Заявление о выплате компенсации
    Прошу  выплатить  мне  компенсацию  уплаченной мной страховой премии по
договору  обязательного  страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств через:
почтовое отделение N _____________________________________________________;
банк _____________________________________________________________________.
             (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер
                                лицевого счета)
    Обязуюсь  при  закрытии  (изменении)  лицевого счета сообщить об этом в
трехдневный срок.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) _______________________________________________________________________.
Дата подачи заявления                               Подпись заявителя
_____________________                               _______________________
    Сведения,   указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленным
документам.
Регистрационный номер заявления ______________________
Дата приема заявления ________________________________
Подпись специалиста __________________________________