Приложение к Распоряжению от 14.10.2011 г № 81-Р Административный регламент
В ___________________________________________
(наименование территориального структурного
_____________________________________________
подразделения Министерства социальной
_____________________________________________
защиты населения Московской области)
от __________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
проживающего по адресу:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность в соответствии с законодательством
Российской Федерации ________________________
серия ________ N ____________________________
выдан _______________________________________
_____________________________________________
"___" ______________________ ____ г.
Согласие на обработку персональных данных
1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Министерством
социальной защиты населения Московской области своих персональных данных,
в том числе в автоматизированном режиме, в целях предоставления мне
государственной услуги: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное,
социальное положение, состав семьи.
3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных
данных в рамках предоставления государственной услуги.
4. Настоящее согласие действует до наступления срока ликвидации
персонального дела заявителя в соответствии с действующими нормами
хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления
письменного уведомления не ранее окончания срока получения государственной
услуги. Заявитель соглашается на то, что в течение указанного срока
Министерство социальной защиты населения Московской области не обязано
прекращать обработку персональных данных и уничтожать персональные данные
заявителя. Отзыв не будет иметь обратной силы в отношении персональных
данных, прошедших обработку до вступления в силу такого отзыва.
5. В подтверждение вышеизложенного нижеподписавшийся заявитель
подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных в
соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
_____________ (_____________________) "__" _____________ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)