Приложение к Постановлению от 01.11.2011 г № 761-ПГ

                                            Заместителю главы администрации
                                            г. Дубны
                                            _______________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                            от ____________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                                            _______________________________
                                           (полное наименование организации
                                                    - для юр. лиц)
                                            адрес: ________________________
                                                     (индекс) (город)
                                            _______________________________
                                              (улица, дом, квартира)
                                            телефон _______________________
                                                      (номер контактного
                                                         телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
                           (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
___________________________________________________________________________
Адрес объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
Дата "______" ____________ 20___ г.            ____________________________
                                                       (подпись)