Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.
                       (заполняется лицензирующим
                               органом)
                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
 в связи с прекращением лицензиатом осуществления медицинской деятельности
       по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления
    Прошу   переоформить  лицензию(и) <*> по  вышеуказанному  основанию  на
осуществление медицинской деятельности N ____________________, выданную(ые)
___________________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ________________.

--------------------------------
<*> При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.

N	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя отчество, гражданство, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N _________________
7	Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	Налоговая инспекция ____________ Код подразделения ______________ Адрес __________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Адрес (адреса), по которому прекращена деятельность (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)
10	Контактный телефон/факс лицензиата
11	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой	Направить в форме электронного документа

13	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
		Выдать лично	Заказным почтовым отправлением

Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)          ____________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
           (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
                      индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________
                           (документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).