Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А
Регистрационный номер: __________________________ от "___" ________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности в связи с намерением лицензиата внести
изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, указанный
в лицензии, связанные с прекращением выполнения отдельных
видов работ, оказываемых услуг
Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на
осуществление медицинской деятельности N _______________, выданную(ые)_____
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ по __________________.--------------------------------
<*> При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌───┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в документах │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество, данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического │ │
│ │лица, место жительства │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего │Выдан ____________________________│
│ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в Единый │Дата выдачи __________ │
│ │государственный реестр юридических│Бланк: серия _________ │
│ │лиц или об индивидуальном │N ______________ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7 │Адрес места нахождения органа, │Налоговая инспекция ______________│
│ │осуществляющего государственную │__________________________________│
│ │регистрацию │Код подразделения ________________│
│ │ │Адрес ____________________________│
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9 │Виды работ (услуг), выполнение │ │
│ │которых прекращается (с указанием │ │
│ │даты прекращения), указываются по │ │
│ │конкретному адресу осуществления │ │
│ │медицинской деятельности │ │
│ │---------------- │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10 │Контактный телефон/факс лицензиата│ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│11 │Адрес электронной почты лицензиата│ │
│ │(при наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼────────┬────────────┬────────────┤
│12 │Уведомление о принятом │Выдать │Направить │Направить в │
│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │форме │
│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного│
│ │(отметить соответствующий раздел) │ │ │документа │
│ │ ├────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────┼────────┴────────────┼────────────┤
│13 │Документ, подтверждающий наличие │На бумажном носителе │В форме │
│ │лицензии, прошу оформить на │ │электронного│
│ │(отметить соответствующий раздел) │ │документа │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ ├────────┬────────────┼────────────┤
│ │ │Выдать │Заказным │ │
│ │ │лично │почтовым │ │
│ │ │ │отправлением│ │
│ │ ├────────┼────────────┤ │
│ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────┴────────┴────────────┴────────────┘
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) _____________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).