Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А
Регистрационный номер: __________________________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность,
осуществляемую аптечной организацией
и индивидуальным предпринимателем
в связи:
__ <*> __ с намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу
места ее осуществления, не указанному в лицензии;
__ <*> ______ с намерением внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, связанные с выполнением новых работ,
оказанием новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
(<*> нужное указать)
Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на
осуществление фармацевтической деятельности N __________, выданную(ые)_____
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________.--------------------------------
<*> При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в │
│ │ │документах │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │Фамилия, имя, отчество (если имеется), │ │
│ │гражданство, дата рождения, данные │ │
│ │документа, удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического лица, │ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│5 │Основной государственный регистрационный│ │
│ │номер записи о государственной │ │
│ │регистрации │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│
│ │внесения сведений: │____________________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │ (орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр юридических лиц; │Дата выдачи _________ │
│ │- об индивидуальном предпринимателе в │Бланк: серия ________ │
│ │Единый государственный реестр │N ___________________ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│7 │Наименование и адрес места нахождения │ИФНС _______________________│
│ │органа, осуществляющего │____________________________│
│ │государственную регистрацию │Код подразделения __________│
│ │(указать почтовый индекс) │Адрес ______________________│
│ │ │____________________________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│ │Вносимые изменения │
├───┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│9 │Новые адрес (адреса) мест осуществления │ │
│ │фармацевтической деятельности (адреса │ │
│ │территориально обособленных объектов) с │ │
│ │указанием видов работ (услуг), имеющихся│ │
│ │в лицензии (заполнить -------------- ) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10 │Новые виды работ (услуг) с указанием │ │
│ │адреса (адресов), на котором планируется│ │
│ │их осуществление │ │
│ │(заполнить -------------- ) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11 │Реквизиты и наименование документов, │1. _________________________│
│ │подтверждающих наличие у лицензиата на │____________________________│
│ │праве собственности либо на ином │____________________________│
│ │законном основании необходимых зданий, │2. _________________________│
│ │помещений, объектов, предполагаемых │____________________________│
│ │для использования при осуществлении │____________________________│
│ │фармацевтической деятельности, права на │ │
│ │которые зарегистрированы: │ │
│ │(Свидетельство о государственной │ │
│ │регистрации права лицензиата и др. с │ │
│ │указанием номера бланка, даты выдачи и │ │
│ │даты государственной регистрации права);│ │
│ │либо реквизиты и наименование │ │
│ │документов, подтверждающих законное │ │
│ │право пользования заявленных зданий, │ │
│ │помещений, объектов, на которых │ │
│ │планируется осуществление │ │
│ │фармацевтической деятельности, права │ │
│ │на которые не зарегистрированы: │ │
│ │(договоры: аренды, безвозмездного │ │
│ │пользования, ссуды, оперативного │ │
│ │управления и пр.), с указанием срока │ │
│ │действия договора, размеров занимаемых │ │
│ │площадей --- . │ │
│ │---------------------------- │ │
│ │<*> (Заполняется в случае намерения │ │
│ │лицензиата осуществлять фармацевтическую│ │
│ │деятельность по адресу места ее │ │
│ │осуществления, не указанному в лицензии)│ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12 │Наименование и реквизиты документов, │ │
│ │подтверждающих наличие у лицензиата на │ │
│ │праве собственности либо на ином │ │
│ │законном основании оборудования и │ │
│ │другого материально-технического │ │
│ │оснащения, необходимых для осуществления│ │
│ │заявляемых видов работ: │ │
│ │оборотно-сальдовая ведомость, │ │
│ │инвентарная опись, акты постановки на │ │
│ │балансовый учет и пр. (указать номер и │ │
│ │дату составления документа) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13 │Реквизиты │Регистрационный номер ______│
│ │санитарно-эпидемиологического │____________________________│
│ │заключения, выданного по заявленному │Дата выдачи ________________│
│ │адресу объекта осуществления │Бланк: серия _____ N _______│
│ │фармацевтической деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│14 │Реквизиты документов: │
│ │- о высшем или среднем фармацевтическом образовании у руководителя и │
│ │сотрудников аптечной организации; │
│ │- сертификатов специалистов по соответствующим специальностям │
│ │(заполнить -------------- ) │
├───┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│15 │Контактный телефон/факс лицензиата │ │
│ │(руководителя юридического лица, │ │
│ │индивидуального предпринимателя, номер │ │
│ │телефона на заявляемом объекте) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│16 │Адрес электронной почты лицензиата │ │
│ │(при наличии) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼──────┬─────────────────────┤
│17 │Уведомление о принятом лицензирующим │Выдать│Направить │
│ │органом решении предоставить: │лично ├────────┬────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │______│почтой │в форме │
│ │ │ │________│электронного│
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │____________│
├───┼────────────────────────────────────────┼──────┴────────┴────────────┤
│18 │Лицензию на фармацевтическую │Оформить │
│ │деятельность оформить и предоставить: ├────────────┬───────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │на бумажном │в форме │
│ │ │носителе │электронного │
│ │ │____________│документа │
│ │ │ │_______________│
│ │ ├────────────┴───────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├────────────┬───────────────┤
│ │ │выдать лично│заказным │
│ │ │____________│почтовым │
│ │ │ │отправлением │
│ │ │ │_______________│
└───┴────────────────────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).