Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А
Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности в случае прекращения лицензиатом фармацевтической
деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест ее осуществления
Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на
осуществление фармацевтической деятельности N ___________, выданную(ые) ___
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________.--------------------------------
<*> При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в │
│ │ │документах │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │Фамилия, имя, отчество (если имеется), │ │
│ │гражданство, дата рождения, данные │ │
│ │документа, удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического лица, место │ │
│ │жительства индивидуального предпринимателя│ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ____________________│
│ │внесения сведений: │__________________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │(орган, выдавший документ)│
│ │государственный реестр юридических лиц; │Дата выдачи ___________ │
│ │- об индивидуальном предпринимателе в │Бланк: серия __________ │
│ │Единый государственный реестр │N _____________________ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7 │Наименование и адрес места нахождения │ИФНС _____________________│
│ │органа, осуществляющего государственную │Код подразделения ________│
│ │регистрацию (указать почтовый индекс) │Адрес ____________________│
│ │ │__________________________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9 │Адрес (адреса) объектов, на которых │ │
│ │прекращено осуществление фармацевтической │ │
│ │деятельности (с указанием даты, с которой │ │
│ │фактически она будет прекращена) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│10 │Контактный телефон/факс лицензиата │ │
│ │(руководителя юридического лица, │ │
│ │индивидуального предпринимателя, номер │ │
│ │тел. на заявляемом объекте) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│11 │Адрес электронной почты лицензиата │ │
│ │(при наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┬───────────────────┤
│12 │Уведомление о принятом лицензирующим │Выдать│Направить │
│ │органом решении предоставить: │лично ├──────┬────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │______│почтой│в форме │
│ │ │ │______│электронного│
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │____________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┴──────┴────────────┤
│13 │Лицензию на фармацевтическую деятельность │Оформить │
│ │оформить и предоставить: ├──────────┬───────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │на │в форме │
│ │ │бумажном │электронного │
│ │ │носителе │документа │
│ │ │__________│_______________│
│ │ ├──────────┴───────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├──────────┬───────────────┤
│ │ │выдать │заказным │
│ │ │лично │почтовым │
│ │ │__________│отправлением │
│ │ │ │_______________│
└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────┘
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).