Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А


Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)
                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
         деятельности из-за намерения лицензиата внести изменения
      в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых
      услуг в связи с прекращением видов работ (услуг), составляющих
                      лицензируемый вид деятельности
    Прошу  переоформить  лицензию(и)  <*>  по  вышеуказанному  основанию на
осуществление фармацевтической деятельности N __________, выданную(ые) ____
___________________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________.

--------------------------------
<*> При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│N  │Сведения о лицензиате                     │Сведения, изложенные в    │
│   │                                          │документах                │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1  │Организационно-правовая форма и полное    │                          │
│   │наименование юридического лица;           │                          │
│   │Фамилия, имя, отчество (если имеется),    │                          │
│   │гражданство, дата рождения, данные        │                          │
│   │документа, удостоверяющего личность       │                          │
│   │индивидуального предпринимателя           │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2  │Сокращенное наименование                  │                          │
│   │(в случае, если имеется)                  │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3  │Фирменное наименование                    │                          │
│   │(в случае, если имеется)                  │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4  │Место нахождения юридического лица, место │                          │
│   │жительства индивидуального предпринимателя│                          │
│   │(с указанием почтового индекса)           │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5  │Основной государственный                  │                          │
│   │регистрационный номер записи о            │                          │
│   │государственной регистрации               │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6  │Данные документа, подтверждающего факт    │Выдан ____________________│
│   │внесения сведений:                        │__________________________│
│   │- о юридическом лице в Единый             │(орган, выдавший документ)│
│   │государственный реестр юридических лиц;   │Дата выдачи ____________  │
│   │- об индивидуальном предпринимателе в     │Бланк: серия ___________  │
│   │Единый государственный реестр             │N ______________________  │
│   │индивидуальных предпринимателей           │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7  │Наименование и адрес места нахождения     │ИФНС _____________________│
│   │органа, осуществляющего государственную   │__________________________│
│   │регистрацию                               │Код подразделения ________│
│   │(указать почтовый индекс)                 │Адрес ____________________│
│   │                                          │__________________________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8  │Идентификационный номер налогоплательщика │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9  │Виды работ (услуг), выполнение которых    │                          │
│   │прекращается (с указанием даты            │                          │
│   │прекращения), указываются по конкретному  │                          │
│   │адресу осуществления фармацевтической     │                          │
│   │деятельности ----------------              │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│10 │Контактный телефон/факс лицензиата        │                          │
│   │(руководителя юридического лица,          │                          │
│   │индивидуального предпринимателя, номер    │                          │
│   │тел. на заявляемом объекте)               │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│11 │Адрес электронной почты лицензиата        │                          │
│   │(при наличии)                             │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┬───────────────────┤
│12 │Уведомление о принятом лицензирующим      │Выдать│Направить          │
│   │органом решении предоставить:             │лично ├──────┬────────────┤
│   │(отметить соответствующий раздел)         │______│почтой│в форме     │
│   │                                          │      │______│электронного│
│   │                                          │      │      │документа   │
│   │                                          │      │      │____________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┴──────┴────────────┤
│13 │Лицензию на фармацевтическую деятельность │Оформить                  │
│   │оформить и предоставить:                  ├──────────┬───────────────┤
│   │(отметить соответствующий раздел)         │на        │в форме        │
│   │                                          │бумажном  │электронного   │
│   │                                          │носителе  │документа      │
│   │                                          │__________│_______________│
│   │                                          ├──────────┴───────────────┤
│   │                                          │Предоставить              │
│   │                                          ├──────────┬───────────────┤
│   │                                          │выдать    │заказным       │
│   │                                          │лично     │почтовым       │
│   │                                          │__________│отправлением   │
│   │                                          │          │_______________│
└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────┘
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
    Руководитель организации-заявителя
    (индивидуальный предприниматель)      ____________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
           (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
                      индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
                                (документ, подтверждающий полномочия)

--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).