Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А
Регистрационный номер: __________________________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность,
осуществляемую медицинской организацией (обособленным
подразделением медицинской организации),
в связи:
__ <*> ___ с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую
деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
__ <*> ___ с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
на фармацевтическую деятельность перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
(<*> нужное указать)
Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на
осуществление фармацевтической деятельности N __________, выданную(ые) ____
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________.--------------------------------
<*> При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в │
│ │ │документах │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения юридического │ │
│ │лица (с указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ____________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице в │__________________________│
│ │Единый государственный реестр юридических │(орган, выдавший документ)│
│ │лиц │Дата выдачи __________ │
│ │ │Бланк: серия _________ │
│ │ │N ______________ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8 │Наименование и адрес места нахождения │ИФНС _____________________│
│ │органа, осуществляющего государственную │__________________________│
│ │регистрацию │Код подразделения ________│
│ │(указать почтовый индекс) │Адрес ____________________│
│ │ │__________________________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9 │Идентификационный номер налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│ │Вносимые изменения │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10 │Новый адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности│
│ │(адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов │
│ │объектов и видов работ (услуг), имеющихся в лицензии │
│ │(заполнить -------------- ) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11 │Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых │
│ │планируется их осуществление │
│ │(заполнить -------------- ) │
├───┼──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│12 │Реквизиты документа, подтверждающего │ │
│ │наличие лицензии на осуществление │ │
│ │медицинской деятельности у лицензиата по │ │
│ │указанному в --------- настоящего │ │
│ │заявления адресу │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│13 │Реквизиты сертификатов специалиста, │ │
│ │медицинских работников, документа, │ │
│ │подтверждающего смену фамилии │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│14 │Контактный телефон/факс лицензиата │ │
│ │(руководителя юридического лица, номер │ │
│ │телефона на заявляемом объекте) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты лицензиата (при │ │
│ │наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┬───────────────────┤
│16 │Уведомление о принятом лицензирующим │Выдать│Направить │
│ │органом решении предоставить: │лично ├──────┬────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │______│почтой│в форме │
│ │ │ │______│электронного│
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │____________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┴──────┴────────────┤
│17 │Лицензию на фармацевтическую деятельность │Оформить │
│ │оформить и предоставить: ├──────────┬───────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │на │в форме │
│ │ │бумажном │электронного │
│ │ │носителе │документа │
│ │ │__________│_______________│
│ │ ├──────────┴───────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├──────────┬───────────────┤
│ │ │выдать │заказным │
│ │ │лично │почтовым │
│ │ │__________│отправлением │
│ │ │ │_______________│
└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────┘
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ____________________________ М.П.
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).