Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А
Регистрационный номер: __________________________ от "___" ________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление __________________________ деятельности
(указать вид деятельности)
в связи с:
______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
______ <*> изменением наименования юридического лица;
______ <*> изменением места нахождения юридического лица;
______ <*> изменением адресов мест осуществления __________________________
(указать вид деятельности)
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
______ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность;
______ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (без
фактического изменения места расположения объекта);
______ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (при смене номенклатуры работ
без внесения дополнительных видов работ).
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному(ым) основанию(ям)
на осуществление _______________________ деятельности N __________________,
выданную(ые) ______________________________________________________________
на срок с _____________ по ________________--------------------------------
<*> При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌──┬─────────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┐
│N │Сведения о заявителе │Сведения о │Сведения о │
│ │ │лицензиате │правопреемнике│
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │ │
│ │наименование юридического лица; │ │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, если имеется) │ │ │
│ │отчество индивидуального предпринимателя │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │ │
│ │Фирменное наименование │ │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│3 │Место нахождения юридического лица, место│ │ │
│ │жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│4 │Реквизиты документа, удостоверяющего │ │ │
│ │личность индивидуального предпринимателя │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│5 │Адрес (адреса) мест осуществления _______│ │ │
│ │деятельности (адреса территориально │ │ │
│ │обособленных объектов) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│6 │Почтовый адрес лицензиата (с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) или │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│7 │Основной государственный регистрационный │ │ │
│ │номер записи о государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│8 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан │Выдан │
│ │внесения сведений о юридическом лице в │_____________│______________│
│ │Единый государственный реестр юридических│ (орган, │ (орган, │
│ │лиц или индивидуальном предпринимателе в │ выдавший │ выдавший │
│ │Единый государственный реестр │ документ) │ документ) │
│ │индивидуальных предпринимателей │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_____________│______________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_____________│______________│
│ │ │N ___________│N ____________│
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│9 │Государственный регистрационный номер │ │ │
│ │(для юридического лица) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┴──────────────┤
│10│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан │
│ │внесения изменений в сведения о │____________________________│
│ │юридическом лице в Единый государственный│____________________________│
│ │реестр юридических лиц или индивидуальном│ (орган, выдавший документ) │
│ │предпринимателе в Единый государственный │Дата выдачи ________________│
│ │реестр индивидуальных предпринимателей │Бланк: серия _______________│
│ │ │N __________________________│
├──┼─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11│Идентификационный номер налогоплательщика│ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┬──────────────┤
│12│Наименование, код подразделения, адрес │Код │Код │
│ │налоговой инспекции (с указанием │подразделения│подразделения │
│ │почтового индекса) │_____________│_____________ │
│ │ │Адрес │Адрес │
│ │ │налоговой │налоговой │
│ │ │инспекции │инспекции │
│ │ │_____________│_____________ │
│ │ │_____________│_____________ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│13│Данные документа о постановке лицензиата │Выдан │Выдан │
│ │на учет в налоговом органе │_____________│______________│
│ │ │ (орган, │ (орган, │
│ │ │ выдавший │ выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_____________│______________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_____________│______________│
│ │ │N ___________│N ____________│
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│14│Перечень выполняемых работ, │ │ │
│ │оказываемых услуг, составляющих │ │ │
│ │лицензируемый вид деятельности │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┴──────────────┤
│15│Контактный телефон/факс лицензиата │ │
│ │(руководителя юридического лица, номер │ │
│ │телефона на заявляемом объекте) │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│16│Адрес электронной почты лицензиата │ │
│ │(при наличии) │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼──────┬─────────────────────┤
│17│Информацию о лицензировании, а также │Выдать│Направить │
│ │уведомление о принятом лицензирующим │лично ├───────┬─────────────┤
│ │органом решении предоставить: │______│почтой │в форме │
│ │(отметить соответствующий раздел) │ │_______│электронного │
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │_____________│
├──┼─────────────────────────────────────────┼──────┴───────┴─────────────┤
│18│Лицензию на ____________________________ │Оформить │
│ │деятельность оформить и предоставить: ├─────────────┬──────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │на бумажном │в форме │
│ │ │носителе │электронного │
│ │ │_____________│документа │
│ │ │ │______________│
│ │ ├─────────────┴──────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├─────────────┬──────────────┤
│ │ │выдать лично │заказным │
│ │ │_____________│почтовым │
│ │ │ │отправлением │
│ │ │ │______________│
└──┴─────────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┘
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ______________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).