Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А
Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в связи:
___ <*> - с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по
адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
___ <*> - с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением
новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
(<*> нужное указать)
Прошу переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному основанию на
осуществление медицинской деятельности N __________________, выданную(ые)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с "___" __________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.
--------------------------------
<*> При желании включить все действующие объекты, на которых
осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем
заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌─────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в документах│
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │Фамилия, имя отчество, │ │
│ │гражданство, дата рождения, │ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического │ │
│ │лица, место жительства │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего│Выдан │
│ │факт внесения сведений: │_________________________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │ (орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи ______________ │
│ │юридических лиц; │Бланк: серия _____________ │
│ │- об индивидуальном │N ________________________ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7 │Наименование и адрес места │Налоговая инспекция _____________│
│ │нахождения органа, │_________________________________│
│ │осуществляющего государственную │Код подразделения _______________│
│ │регистрацию │Адрес ___________________________│
│ │ │_________________________________│
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├─────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│ │Вносимые изменения │
├─────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│9 │Новый адрес (адреса) мест │ │
│ │осуществления медицинской │ │
│ │деятельности (адреса │ │
│ │территориально обособленных │ │
│ │объектов) с указанием видов работ│ │
│ │(услуг), имеющихся в лицензии │ │
│ │(заполнить -------------- ) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10 │Новые виды работ (услуг) с │ │
│ │указанием адреса (адресов), на │ │
│ │котором планируется их │ │
│ │осуществление (заполнить │ │
│ │-------------- ) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11 │Реквизиты и наименование │1. ______________________________│
│ │документов, подтверждающих │_________________________________│
│ │наличие у лицензиата на праве │_________________________________│
│ │собственности либо на ином │2. ______________________________│
│ │законном основании необходимых │_________________________________│
│ │зданий, помещений, предполагаемых│_________________________________│
│ │для использования при │ │
│ │осуществлении медицинской │ │
│ │деятельности, права на которые │ │
│ │зарегистрированы: │ │
│ │(Свидетельство о государственной │ │
│ │регистрации права лицензиата и │ │
│ │др. с указанием номера бланка, │ │
│ │даты выдачи и даты │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │права); │ │
│ │либо реквизиты и наименование │ │
│ │документов, подтверждающих │ │
│ │законное право пользования │ │
│ │заявленных зданий, помещений, │ │
│ │объектов, на которых планируется │ │
│ │осуществление медицинской │ │
│ │деятельности, права на которые не│ │
│ │зарегистрированы (договоры: │ │
│ │аренды, безвозмездного │ │
│ │пользования, ссуды, оперативного │ │
│ │управления и пр.), с указанием │ │
│ │срока действия договора, размеров│ │
│ │занимаемых площадей --- . │ │
│ │---------------------------------│ │
│ │<*> (Заполняется в случае │ │
│ │намерения лицензиата осуществлять│ │
│ │медицинскую деятельность по │ │
│ │адресу места ее осуществления, не│ │
│ │указанному в лицензии) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│12 │Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве │
│ │собственности либо на ином законном основании оборудования и │
│ │другого материально-технического оснащения, необходимых для │
│ │осуществления заявляемых работ (услуг) │
│ │(заполнить -------------- ) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.1 │- Перечень планируемой к использованию медицинской техники; │
│ │- наименование документа, подтверждающего законность использования │
│ │оборудования │
│ │(заполнить ----------- , - , - приложения N 3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.2 │Реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия│
│ │на используемую медицинскую технику │
│ │(заполнить ----------- , - приложения N 3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.3 │Реквизиты документов об образовании и квалификации работников │
│ │соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание │
│ │медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию │
│ │на осуществление этого вида деятельности │
│ │(заполнить ----------- приложения N 3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13 │- Реквизиты документов об образовании и стаже работы по │
│ │специальности руководителя юридического лица или его заместителя │
│ │либо руководителя структурного подразделения │
│ │- Реквизиты документов об образовании специалистов, состоящих в │
│ │штате лицензиата или привлекаемых им на законном основании для │
│ │осуществления заявляемых работ и услуг │
│ │- Реквизиты документов об образовании и стаже работы │
│ │индивидуального предпринимателя, связанных с выполнением заявляемых│
│ │работ и услуг │
│ │(заполнить -------------- ) │
├─────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│14 │Реквизиты документа санитарно- │Регистрационный номер ___________│
│ │эпидемиологического заключения, │_________________________________│
│ │выданного по заявленным адресам │Дата выдачи _____________________│
│ │осуществления медицинской │Бланк: серия _______ N __________│
│ │деятельности или заявленным видам│ │
│ │работ (услуг) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15 │Контактный телефон/факс │ │
│ │лицензиата │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│16 │Адрес электронной почты │ │
│ │лицензиата (при наличии) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼──────┬────────────┬─────────────┤
│17 │Уведомление о принятом │Выдать│Направить │Направить │
│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │в форме │
│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного │
│ │(отметить соответствующий раздел)│ │ │документа │
│ │ ├──────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼──────┴────────────┼─────────────┤
│18 │Документ, подтверждающий наличие │На бумажном │В форме │
│ │лицензии, прошу оформить на │носителе │электронного │
│ │(отметить соответствующий раздел)│ │документа │
│ │ ├──────┬────────────┼─────────────┤
│ │ │Выдать│Заказным │ │
│ │ │лично │почтовым │ │
│ │ │ │отправлением│ │
│ │ ├──────┼────────────┤ │
│ │ │ │ │ │
└─────┴─────────────────────────────────┴──────┴────────────┴─────────────┘
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ______________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).