Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А

Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г. (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление _________________ деятельности N ________________________, выданной _________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по ________________ в связи с: ________ <*> утратой бланка лицензии; ________ <*> с порчей бланка лицензии. --------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнуть.

N	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) Фирменное наименование (в случае, если имеется)
3	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
8	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, номер телефона индивидуального предпринимателя)
11	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12	Информацию о лицензировании, а также уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично ______	Направить
			почтой ______	в форме электронного документа ____________
13	Лицензию на _______________________________ деятельность оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе __________		в форме электронного документа _______________
		Предоставить
		выдать лично __________		заказным почтовым отправлением _______________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.
  Руководитель организации-заявителя
  (индивидуальный предприниматель)            ________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
           (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
                      индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
                                (документ, подтверждающий полномочия)
                         "__" _____________ 20__ г.

--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению в случае предоставления дубликата лицензии платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).