Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А

                                 ПЕРЕЧЕНЬ
    новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен выполнять
                при осуществлении медицинской деятельности
         __________________________________________________________
         __________________________________________________________
                   наименование юридического лица или ФИО
                      индивидуального предпринимателя
Адрес(а)      мест  осуществления  медицинской  деятельности,  указанный  в
лицензии: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень  выполняемых  видов  работ  (услуг),  отсутствующих  в лицензии  и
планируемых  выполнять  по  вышеуказанному адресу осуществления медицинской
деятельности:

N п/п	Новые работы (услуги)

"___" _______ 20___ г.   Руководитель организации-заявителя/
                         индивидуальный предприниматель ___________________
                                                          (ФИО, подпись)
                                                        ___________________
                                     М.П.