Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А

                                  ПЕРЕЧЕНЬ
        видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,
                      выполнение которых прекращается
         _________________________________________________________
         _________________________________________________________
                   наименование юридического лица или ФИО
                      индивидуального предпринимателя
Адрес осуществления медицинской деятельности: _____________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень видов работ (услуг), выполнение которых планируется прекратить:

N п/п	Прекращаемые виды работ (услуг)

Дата прекращения указанных видов работ (услуг) _________________ 20   года.
"___" _______ 20___ г.    Руководитель организации-заявителя/
                          индивидуальный предприниматель __________________
                                                           (ФИО, подпись)
                                                         __________________
                                      М.П.