Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А

                                  ПЕРЕЧЕНЬ
             новых адресов мест осуществления фармацевтической
                   деятельности, не указанных в лицензии
                        (с указанием видов объектов)
              _______________________________________________
              _______________________________________________
                  (наименование юридического лица или ФИО
                      индивидуального предпринимателя)

Вид объекта(тов)	Новый адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса)	Виды работ, указанные в лицензии
Аптека __ готовых лекарственных форм __ производственная __ *производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
Аптека медицинской организации
Аптечный пункт
Аптечный киоск

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
    "___" _______ 20___ г.           Руководитель юридического лица или
                                     индивидуальный предприниматель
                                                      (ФИО, подпись)
М.П.