Приложение к Приказу от 07.11.2011 г № 968А
ПЕРЕЧЕНЬ
видов объектов, адресов мест осуществления деятельности
и видов работ, запланированных для осуществления
фармацевтической деятельности медицинской организацией
(либо обособленным подразделением медицинской организации)
___________________________________________
___________________________________________
(наименование юридического лица)
| Вид объекта(тов) |
Адреса мест
осуществления
деятельности, не
указанные в лицензии
(с указанием
почтового индекса) |
Виды работ |
| __ *Фельдшерско-акушерский пункт |
|
|
| __ *Фельдшерский пункт |
|
|
| __ *Амбулатория |
|
|
| __ *Центр (отделение) общей врачебной
(семейной) практики |
|
|
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ______ 20___ г. Руководитель юридического лица _______________
_______________
(ФИО, подпись)
М.П.