Приложение к Распоряжению от 15.11.2011 г № 133-Р

                                  Начальнику Управления государственной
                                  и муниципальной службы Московской области
                                  Л.Н. Калашниковой
                                  от ______________________________________
                                       (Ф.И.О., дата рождения заявителя,
                                               категория ветерана)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  паспорт: серия _________, номер _________
                                  выдан ___________________________________
                                                (кем и когда выдан)
                                  _________________________________________
                                  место жительства, индекс: _______________
                                  _________________________________________
                                  _____________________ телефон ___________
                                  ИНН _____________________________________
                                  номер        страхового     свидетельства
                                  государственного пенсионного  страхования
                                  _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  постановлением  Губернатора   Московской области от
11.11.2011 N 143-ПГ "Об утверждении Положения о денежной выплате  отдельным
категориям граждан Российской Федерации" прошу Вас перечислить мне денежную
выплату  в  канун  дня  воинской  славы  России  5  декабря   -  Дня начала
контрнаступления советских войск против немецко-фашистских  войск  в  битве
под Москвой в размере 2500 рублей на счет N _______________________________
в филиале N ___________ отделения _________________________________________
                                           (название отделения)
Банка Российской Федерации.
                                    ______________  _______________________
                                        (дата)        (подпись заявителя)