Приложение к Распоряжению от 15.11.2011 г № 133-Р

                                  Начальнику Управления государственной
                                  и муниципальной службы Московской области
                                  Л.Н. Калашниковой
                                  от ______________________________________
                                       (Ф.И.О., дата рождения заявителя,
                                              категория ветерана)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  паспорт: серия __________, номер ________
                                  выдан ___________________________________
                                               (кем и когда выдан)
                                  _________________________________________
                                  место жительства, индекс: _______________
                                  _________________________________________
                                  ____________________ телефон ____________
                                  ИНН _____________________________________
                                  номер      страхового       свидетельства
                                  государственного пенсионного  страхования
                                  _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  постановлением  Губернатора  Московской  области от
11.11.2011 N 143-ПГ "Об утверждении Положения о денежной выплате  отдельным
категориям граждан Российской Федерации" прошу Вас перечислить мне денежную
выплату  в  канун  дня  воинской славы России 9 мая - Дня Победы советского
народа в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов  в размере 2500 рублей
на счет N _________________________________________________________________
в филиале N ______________ отделения ______________________________________
                                            (название отделения)
Банка Российской Федерации.
                                    ______________  _______________________
                                        (дата)        (подпись заявителя)