Приложение к Постановлению от 17.11.2011 г № 815-ПГ

                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              (наименование органа местного самоуправления,
                                 фамилия, имя, отчество должностного лица
                                      и его должность либо должность
                                           соответствующего лица)
                              от __________________________________________
                              _____________________________________________
                              Адрес: ______________________________________
                              _____________________________________________
                                             (почтовый адрес)
                              Паспортные данные: серия ____________________
                              номер __________________________, кем и когда
                              выдан _______________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              Конт. телефон: ______________________________
                              По доверенности от __________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                            (Ф.И.О. полностью)

                                  ЖАЛОБА
                 НА НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ
    Прошу принять жалобу на неправомерные действия ________________________
__________________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О., должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
                                (указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
_______________________________     _______________     ___________________
          (Ф.И.О.)                      (дата)               (подпись)
Жалобу принял:
_______________________________     _______________     ___________________
          (Ф.И.О.)                      (дата)               (подпись)