Приложение к Постановлению от 17.11.2011 г № 815-ПГ

                            _______________________________________________
                            (наименование органа местного самоуправления,
                            фамилия, имя, отчество должностного лица и его
                            должность либо должность соответствующего лица)
                            от ____________________________________________
                            _______________________________________________
                            Адрес: ________________________________________
                            _______________________________________________
                                           (почтовый адрес)
                            Паспортные данные: серия ______________________
                            номер ____________________________, кем и когда
                            выдан _________________________________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            Конт. телефон: ________________________________
                            По доверенности от ____________________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                          (Ф.И.О. полностью)

                                  ЖАЛОБА
                 НА НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ
    Прошу принять жалобу на неправомерные действия ________________________
__________________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О., должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
                              (указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
_________________________________     ______________     __________________
           (Ф.И.О.)                       (дата)              (подпись)
Жалобу принял:
_________________________________     ______________     __________________
           (Ф.И.О.)                       (дата)              (подпись)