N п/п | Дата составления акта | Адрес нахождения обследуемого помещения | Ф.И.О., год рождения детей, за которыми закрепляется жилье | Ф.И.О. лиц, оставшихся проживать в квартире | Краткая характеристика технического состояния жилого помещения | Постановление о закреплении жилого помещения (дата, N) | Дата последующего обследования |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |