Приложение к Постановлению от 02.12.2011 г № 693-ПГА

                                      В____________________________________
                                             (уполномоченный орган)
                                      _____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель _________________________________________________________________
               (наименование юридического лица или ФИО физ. лица)
___________________________________________________________________________
           (для юр. лиц - юридический адрес, ОГРН; для физ. лиц
                       - паспортные данные и адрес)
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Расчетный (лицевой) счет N ________________________________________________
Реквизиты банка ___________________________________________________________
Корр/счет N ________________________________ БИК __________________________
Прошу предоставить в ____________________________________ земельный участок
                         (указывается вид права)
кадастровый номер ________________________________________________________,
площадь (кв. м) __________________________________________________________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенный вид использования ____________________________________________,
местоположение ___________________________________________________________,
который принадлежит _______________________________________________________
                        (наименование правообладателя и вид права)
на основании _____________________________________________________________,
                   (наименование, дата, номер документа, подтверждающего
                           право на земельный участок)
на  котором расположены (отсутствуют) объекты недвижимого имущества (нужное
подчеркнуть).
Подпись:
Заявитель _________________________________________________________________
             (должность представителя юр. лица или ФИО заявителя
                     - физ. лица; контактные телефоны)
М.П.                                     _________________ /______________/
                                                               (ФИО)
                                       "_____" ___________________ 201__ г.
                                           (дата подачи заявления)