Приложение к Распоряжению от 20.12.2011 г № 776-Р

                               Начальнику Управления образования
                               администрации городского округа Электросталь
                               Московской области
                               ____________________________________________
                                                (Ф.И.О.)
                               ____________________________________________
                                (Ф.И.О. родителя (законного представителя)
                               проживающего по адресу: ____________________
                               ____________________________________________
                               Контактный телефон _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать путевку для ребенка __________________________________________
                                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в муниципальное дошкольное образовательное учреждение N ___________________
Дополнительно сообщаю:
Работаю, учусь ____________________________________________________________
                          (место работы, учебы, телефон)
___________________________________________________________________________
Не работаю ________________________________________________________________
Состою в Центре занятости населения _______________________________________
                                (N, дата выдачи свидетельства безработного)
Ф.И.О., место работы отца (матери), телефон _______________________________
___________________________________________________________________________
Являюсь одиноким родителем ________________________________________________
                                    (N и дата выдачи документа)
Являюсь законным представителем ребенка ___________________________________
                                             (N и дата выдачи документа)
Многодетная семья _________________________________________________________
                                    (N и дата выдачи документа)
Инвалид (родитель - инвалид I, II группы, ребенок-инвалид) ________________
                                                           (N и дата выдачи
                                                               документа)
Вид путевки _______________________________________________________________
                          (договорная, в порядке очереди)
Наличие прав на внеочередное, первоочередное получение путевки ____________
___________________________________________________________________________
                  (категория, N и дата выдачи документа)
Дата                                                  Подпись