Приложение к Постановлению от 21.12.2011 г № 668

                                Руководителю бюро N 7
                                федерального казенного учреждения "Главное
                                бюро медико-социальной экспертизы
                                по Московской области"
                                ___________________________________________
                                от: _______________________________________
                                        (указать фамилию, имя, отчество
                                    заявителя, его законного представителя)
                                проживающего: _____________________________
                                                  (указать адрес места
                                                 жительства, пребывания)
                                Адрес электронной почты: __________________
                                Контактный телефон: _______________________
                                СНИЛС: ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести медико-социальную экспертизу _______________________________
                                                   (указать Ф.И.О.
                                                освидетельствуемого лица)
с целью:
определения инвалидности;
определения степени утраты профессиональной трудоспособности;
установления причины смерти инвалида;
разработки      индивидуальной      программы     реабилитации     инвалида
(ребенка-инвалида);
разработки  программы  реабилитации  пострадавшего от несчастного случая на
производстве или профессионального заболевания;
изменения причины инвалидности;
в других целях (указать каких):____________________________________________
                                      (указать и представить документ,
                                     подтверждающий полномочия законного
                                          представителя гражданина)
Приглашение   на   освидетельствование    прошу    направить:    письменно,
                                                                 ----------
                                                                  (нужное
по электронной почте.
────────────────────
     отметить)
"___" _____________ 201__ г.    Подпись заявителя
                                (его законного представителя) _____________