Приложение к Постановлению от 21.12.2011 г № 669

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
         ________________________________________________________
             (наименование учреждения либо должность, фамилия,
             имя, отчество соответствующего должностного лица)
Я, _______________________________________________________________________,
                              (ФИО полностью)
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: __________________,
               (число, месяц, год
                    рождения)
адрес электронной почты____________, контактный телефон __________________,
СНИЛС: ____________________________
документ (паспорт, свидетельство о рождении): ____________________________,
                                                (наименование, серия, N
                                                 документа, дата выдачи,
                                                       кем выдан)
медицинский полис _________________________________________________________
    Прошу   предоставлять   мне   государственную   услугу   "Заполнение  и
направление в аптеки электронных рецептов"
Подпись: ______________ Расшифровка подписи _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
Я, ______________________________, даю свое согласие на обработку указанных
          (ФИО полностью)
мною персональных данных в автоматизированной системе  персонифицированного
учета оказания медицинской помощи.
Дата: