Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 3042
В МУ ЩМР "Жилкомсубсидии",
Московская обл., г. Щелково,
ул. Первомайская, д. 7, корп. 1,
от гражданина(ки)
________________________________
________________________________
(фамилия имя отчество)
________________________________
(номер контактного телефона)
________________________________
Заявление N ______ "___" _____________ 20__ г.
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень
родства |
N паспорта, кем
и когда выдан |
Наличие мер
социальной
поддержки |
| 1 |
|
Заявитель |
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
Доход семьи
(все виды оплаты труда, пенсии, пособия, стипендии, компенсации,
алименты и другие доходы в соответствии с законодательством)
| N
п/п |
Фамилия, И.О. |
Виды доходов за 6 мес. |
Подтверждающий
документ |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
| 4 |
|
|
|
| 5 |
|
|
|
| 6 |
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных в жилом помещении по адресу:
___________________________________________________________________________
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на
мой банковский счет (в отделение связи): N счета __________________________
наименование банка _____________________
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ________
листов, в том числе:
- о принадлежности к членам семьи __________ шт.;
- об основании пользования жилым помещением ________ шт.;
- о доходах членов семьи ________ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам _______ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг ______ шт.;
- о регистрации по месту жительства _______ шт.;
- о гражданстве _______ шт.
- _____________________________ шт.
3. С положениями Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг",
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",
Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 14.12.2005 N 761,
ознакомлен.
Предупрежден:
- об обязанности не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока
предоставления субсидии представить в МУ ЩМР "Жилкомсубсидии" документы,
подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней
субсидии;
- об ответственности за достоверность представленных мною сведений и
документов;
- об обязанности сообщить в МУ ЩМР "Жилкомсубсидии" об изменении места
постоянного жительства получателя субсидии, основания проживания, состава
семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи,
материального положения получателя субсидии и (или) членов его семьи в
течение одного месяца после наступления указанных событий.
___________________/__________________________/"___" ____________ 20__ года
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Лист принятия решений
по заявлению в МУ ЩМР "Жилкомсубсидии" N _____ от _______________
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
от гр. ____________________________________________________________________
Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты
_____________________/_______________________/ "___" ____________ 20__ года
(подпись специалиста) (фамилия) (дата)
Дело сформировано
_____________________/_______________________/ "___" ____________ 20__ года
(подпись специалиста) (фамилия) (дата)
Дело проверено
___________________________/__________________/ "___" ___________ 20__ года
(подпись начальника отдела/ (фамилия) (дата)
зам. начальника отдела)
Решение:
Предоставить субсидию в размере _______ рублей ____ копеек на _____ месяцев
с _____ ______________ 20___ г. до _____ ______________ 20___ г.
Отказать в предоставлении субсидии на основании ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________/_____________________/ "___" ________ 20__ года
(подпись начальника отдела) (фамилия) (дата)
М.П.
Приостановить перечисление субсидии на основании __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________/_____________________/ "___" _________ 20_ года
(подпись начальника отдела) (фамилия) (дата)
М.П.
Прекратить предоставление субсидии на основании ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________/_____________________/ "___" ________ 20___ года
(подпись начальника отдела) (фамилия) (дата)
МП