Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 986-ПГ Административный регламент

                                      В Управление торговли, услуг и защиты
                                      прав потребителей
                                      администрации города Дубны
                                  от ______________________________________
                                               (ФИО)
                                  почтовый адрес __________________________
                                  тел. ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГАРАНТИРОВАННОГО ПЕРЕЧНЯ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ
Прошу   предоставить   гарантированный   перечень   услуг   по   погребению
умершему(ей)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения "_____" _______________ 20___ г.
Дата смерти "_____" _______________ 20___ г.
Свидетельство о смерти:
серия __________ N __________ дата выдачи "______" ______________ 20 ___ г.
и   осуществить   захоронение   на   Сергиево-Демидовском  (Большеволжском)
муниципальном кладбище.
Прилагаю  документы:
1. Справку о смерти.
2.  Копия  справки  о  кремации (с приложением подлинника для сверки) - при
захоронении урны с прахом.
4. Копию свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
За правильность сведений несу полную ответственность.
"___" ____________ 20__ г. Подпись _____________ /________________________/
                                                     (ФИО заявителя)
"___" ____________ 20__ г. Подпись _____________ /________________________/
                                                 (ФИО принявшего заявление)