Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 986-ПГ Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ОДИНОЧНОГО ЗАХОРОНЕНИЯ
                                                В  уполномоченный орган
                                                г. Дубны Московской области
                                                в сфере погребения
                                                и  похоронного дела
                                 от _______________________________________
                                    (наименование специализированной службы
                                         по вопросам похоронного дела)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                          (адрес, телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить место для одиночного захоронения умершего(ей)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения_____________________________ Дата смерти ____________________
Св-во о смерти: серия ______ N _______ дата выдачи "___" ________ 20 ___ г.
Прилагаю  копии документов:
1.  Копия  свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2.  Если личность не установлена: копия документа, подтверждающего согласие
органов внутренних дел на погребение умершего(ей) (с приложением подлинника
для сверки).
3.  Копия  справки  о  кремации (с приложением подлинника для сверки) - при
захоронении урны с прахом.
на Сергиево-Демидовском кладбище.
За правильность сведений несу полную ответственность.
"___" ____________ 20__ г. Подпись ________ /_____________________________/
                                                 (должность, Ф.И.О.)