Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 986-ПГ Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ РОДСТВЕННОГО ЗАХОРОНЕНИЯ
                                                В  уполномоченный орган
                                                г. Дубны Московской области
                                                в сфере погребения
                                                и  похоронного дела
от кого ___________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность
              осуществить погребение умершего, паспортные данные,
                           место регистрации, телефон;
___________________________________________________________________________
 наименование специализированной службы или иного хозяйствующего субъекта,
                              адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего(ей)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________  Дата смерти____________________
Св-во о смерти: серия _______ N ______ дата выдачи "___" ________ 20 ___ г.
Прилагаю  копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2.  Копия  справки  о  кремации (с приложением подлинника для сверки) - при
захоронении урны с прахом.
на:  Сергиево-Демидовском  кладбище,  Городском  кладбище  в районе Большая
Волга (нужное подчеркнуть).
За правильность сведений несу полную ответственность.
Ответственный  за захоронение
 _____________ _____________________________ "____" ________________20   г.
  (подпись)    расшифровка подписи - ФИО, для юр. лиц - должность)