Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 986-ПГ Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ СЕМЕЙНОГО (РОДОВОГО) ЗАХОРОНЕНИЯ
                                                В  уполномоченный орган
                                                г. Дубны Московской области
                                                в сфере погребения
                                                и  похоронного дела
от кого ___________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество заявителя,
___________________________________________________________________________
              паспортные данные, место регистрации, телефон)
___________________________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  предоставить  место  на  Сергиево-Демидовском  кладбище для создания
семейного (родового) захоронения (далее нужное подчеркнуть):
- под погребение в настоящее время рядом с родственным захоронением
___________________________________________________________________________
                             (ФИО умершего(ей)
- под будущее погребение
Прилагаю  копии документов:
1.  Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя,
с приложением подлинника для сверки.
2.   Копии  документов,  подтверждающих  наличие  двух  или  более  близких
родственников (иных родственников), с приложением подлинника для сверки.
    2)  копии медицинского свидетельства о смерти и свидетельства о смерти,
выдаваемого   органами   ЗАГС   (в  случае,  если  погребение  должно  быть
осуществлено в настоящее время)
___________________________________________________________________________
                        (номер, дата свидетельства)
    3)  копии  документов,  подтверждающих  наличие  близких  родственников
(иных родственников) с приложением подлинника для сверки
___________________________________________________________________________
За правильность сведений несу полную ответственность.
Ответственный  за захоронение
 _____________ ____________________________ "____" ________________ 20   г.
  (подпись)    (расшифровка подписи - ФИО, для юр. лиц - должность)