Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 986-ПГ Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НИШИ В СТЕНЕ СКОРБИ
                                                В  уполномоченный орган
                                                г. Дубны Московской области
                                                в сфере погребения
                                                и  похоронного дела
от кого ___________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность
            осуществить погребение умершего, паспортные данные,
                        место регистрации, телефон;
___________________________________________________________________________
 наименование специализированной службы или иного хозяйствующего субъекта,
                              адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   предоставить   нишу   в   стене   скорби  Большеволжского  кладбища
умершего(ей)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ Дата смерти ____________________
Св-во о смерти: серия ________ N ______ дата выдачи "___" _______ 20 ___ г.
Прилагаю  копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки).
За правильность сведений несу полную ответственность.
Ответственный  за захоронение
 _____________ _______________________ "____" ________________ 20   г.
  (подпись)    (расшифровка подписи - ФИО, для юр. лиц - должность)