Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 986-ПГ Административный регламент

                                                В уполномоченный орган
                                                г. Дубны Московской области
                                                в сфере погребения
                                                и  похоронного дела
от кого ___________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность
                осуществить погребение умершего, паспортные данные,
                              место регистрации, телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   разрешить   произвести:   монтаж,   демонтаж,   ремонт,  замену
надмогильного  сооружения  (надгробия)  или  ограды  (нужное  подчеркнуть),
другие работы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на могиле _________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество умершего)
на:  Сергиево-Демидовском  кладбище,  Городском  кладбище  в районе Большая
Волга (нужное подчеркнуть).
Сектор N ______, Ряд N _______, Могила N _______
Прилагаю копии документов:
1. Свидетельство о смерти (копия) серия ________N ___________________, дата
выдачи_____________________________________________________________________
2. Удостоверение о захоронении (копия)_____________________________________
___________________________________________________________________________
Документы  (копии)  об  изготовлении  надмогильного сооружения (надгробия),
ограды (нужное подчеркнуть) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Материал надмогильного сооружения (надгробия) _____________________________
Размер надмогильного сооружения (надгробия) _______________________________
    Монтаж,  демонтаж, ремонт, замена надмогильного сооружения (надгробия),
ограды, другие работы:
_____________________________________________________________________ будут
производиться _____________________________________________________________
                     (исполнитель работ, дата проведения работ)
    По   окончании   работ   по   монтажу,   демонтажу,   ремонту,   замене
надмогильного сооружения (надгробия), ограды, других работ
___________________________________________________________________________
обязуюсь  вывести  остатки  строительных  расходных материалов и привести в
порядок прилегающую территорию к месту захоронения
___________________________________________________________________________
___________________________________ _____________________ _________________
      (подпись лица на которого     (расшифровка подписи)     (дата)
зарегистрировано место захоронения)