Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 986-ПГ Административный регламент

                                      Главе города Дубны Московской области
                                                                 В.Э. Проху
                                      от __________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                      проживающего по адресу:
                                      _____________________________________
                                                (почтовый адрес)
                                      телефон______________________________
                                  ЖАЛОБА
                 НА НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ
Прошу принять жалобу на неправомерные действия ____________________________
__________________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О., должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
                           (указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
_____________________            ______________             _______________
     (Ф.И.О.)                       (дата)                     (подпись)
Жалобу принял:
_____________________            ______________             _______________
    (Ф.И.О.)                       (подпись)                   (должность)