Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 984-ПГ Административный регламент

                                         Начальнику
                                         Управления архитектуры
                                         и градостроительства г. Дубны
                                         __________________________________
                                         от _______________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя/наименование
                                            организации, должность, Ф.И.О.)
                                         __________________________________
                                                  (почтовый адрес)
                                         __________________________________
                                                    (N телефона)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу     Вас     выдать     разрешение     (ордер)    на    проведение
земляных/аварийно-восстановительных работ (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
                (указать цель производства земляных работ)
на земельном участке, расположенном по адресу (имеющем адресные ориентиры):
___________________________________________________________________________
сроком с ____________________ по ____________________ г.
    При этом сообщаю:
    Производителем работ приказом N _________ от "___" _________________ г.
назначен __________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., должность, почтовый адрес)
    Комплексное  восстановление  нарушенного  благоустройства  территории и
дорожных покрытий после проведения земляных работ гарантирую.
    Заявитель ______________ ________________________
                (подпись)      (Ф.И.О. заявителя)
    Дата __________________ г.