Приложение к Постановлению от 26.12.2011 г № 993-ПГ Административный регламент

                            В администрацию г. Дубны
                            _______________________________________________
                                   (в орган местного самоуправления
                             муниципального образования Московской области)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   признать   нуждающейся   в   жилом   помещении  для  участия  в
подпрограмме  "Обеспечение жильем молодых семей" долгосрочной муниципальной
целевой  программы  "Жилище" на 2011-2015 годы г. Дубны Московской области,
подпрограммы   "Обеспечение  жильем  молодых  семей"  долгосрочной  целевой
программы  Московской  области  "Жилище"  на  2009-2012  годы", федеральной
целевой    программы    "Жилище"    на    2011-2015    годы   в   связи   с
___________________________________________________________________________
              (указать причину: отсутствие жилого помещения;
              обеспеченность общей площадью жилого помещения
___________________________________________________________________________
    на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении,
              не отвечающем установленным для жилых помещений
___________________________________________________________________________
  требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями,
                   в одной из которых имеется гражданин,
___________________________________________________________________________
 страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание
                    с ним в одной квартире невозможно)
молодую семью в составе:
супруг ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт: серия _________________ N ________________, выданный _____________
____________ "____" ___________ ___ г., проживает по адресу: ______________
__________________________________________________________________________;
супруга __________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт: серия _________________ N ________________, выданный _____________
____________ "____" ___________ ___ г., проживает по адресу: ______________
__________________________________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
свидетельство  о  рождении  (паспорт  -  для  ребенка,  достигшего  14 лет)
(ненужное вычеркнуть),
серия _______________ N _______________, выданное(ый) _____________________
_______________________________________________ "___" ___________ _____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
свидетельство  о  рождении  (паспорт  -  для  ребенка,  достигшего  14 лет)
(ненужное вычеркнуть),
серия _______________ N _______________, выданное(ый) _____________________
_______________________________________________ "___" ___________ _____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
свидетельство  о  рождении  (паспорт  -  для  ребенка,  достигшего  14 лет)
(ненужное вычеркнуть),
серия _______________ N _______________, выданное(ый) _____________________
_______________________________________________ "___" ___________ _____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Подписи членов молодой семьи:
1) ______________________________________ ______________ _________________;
    (фамилия,  имя, отчество, отчество      (подпись)         (дата)
      совершеннолетнего члена семьи)
2) ______________________________________ ______________ _________________;
    (фамилия,  имя, отчество, отчество      (подпись)         (дата)
      совершеннолетнего члена семьи)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) акт проверки жилищных условий заявителя
__________________________________________________________________________;
                   (номер документа, кем и когда выдан)
2) выписка из домовой книги
__________________________________________________________________________;
                   (номер документа, кем и когда выдан)