Приложение к Решению от 27.12.2011 г № 256/34

                                              Главе городского округа
                                              Котельники Московской области
                                              А.Ю. Седзеневскому
                                              от __________________________
                                              _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю  согласие на утверждение меня членом Общественной палаты городского
округа Котельники Московской области.
    С  Положением  об  Общественной  палате  Общественной палаты городского
округа   Котельники   Московской   области,  утвержденным  решением  Совета
депутатов городского округа Котельники Московской области от ______________
N _____________, ознакомлен(а).
    Подтверждаю,  что  не  подпадаю под ограничения, установленные п. 2 ст.
11 Положения об Общественной палате городского округа Котельники Московской
области.
                                                       ____________________
                                                            (подпись)
                                                       ____________________
                                                              (дата)