Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 4492

                                              Председателю Комплексной
                                              комиссии по вопросам оказания
                                              мер социальной поддержки
                                              жителям Мытищинского
                                              муниципального района
                                              от Ф.И.О. (полностью)
                                              неполной семьи
Бух. к оплате ______________                  _____________________________
____________________________ (руб.)           _____________________________
согласно решению                              проживающей по адресу:
Комплексной комиссии                          _____________________________
Протокол N _____ от ________ 2012 г.          телефон _____________________
                                              паспорт серия ____ N ________
                                              выдан _______________________
                                                         (кем, когда)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   Вас   выплачивать   денежную   дотацию   на   ребенка   (детей)
__________________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, дата рождения, категория)
__________________________________________________________________________.
                 (фамилия, имя, дата рождения, категория)
    Денежные    средства     прошу     перечислять    на    лицевой    счет
N ________________________________________________________________________,
открытый в _______________________________________________________________.
                       (название банка и филиал)
В случае изменения счета обязуюсь сообщить в течение одного месяца.
С обновлением документов ознакомлен(а).
                                       "_____" ____________________ 2012 г.
                                                       (дата)
                                        ___________________________________
                                                     (подпись)