Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1164
Регистрационный номер: _____________________________ от "__" ______ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
От ________________________________________
(указать наименование юридического лица,
ФИО индивидуального предпринимателя)
________________________________________
(ФИО лица, уполномоченного действовать
от имени указанного юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) <*> на осуществление медицинской
деятельности N ______________________________________________, выданную(ые)
___________________________________________________________________________
на срок с _______________________ по ________________________ или бессрочно
в связи:
____ <*> - с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по
адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.
___ <*> - с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением
новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.
(<*> нужное указать)
--------------------------------
<*> При желании включить все действующие объекты, на которых
осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем
заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌─────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│N │Перечень запрашиваемых сведений --- │Информация о лицензиате на │
│ │--------------------------------- │момент переоформления лицензии │
│ │<*> (поля запрашиваемых сведений │или информация о вносимых │
│ │заполняются только в случае │изменениях в лицензию │
│ │изменения информации) │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │Фамилия, имя, отчество, │ │
│ │гражданство, дата рождения │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического лица,│ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│5 │Реквизиты документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6 │Почтовый адрес лицензиата │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│7 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│8 │Данные документа, подтверждающего │Выдан │
│ │факт внесения сведений: │_______________________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │ (орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр юридических │Дата выдачи _____________ │
│ │лиц; │Бланк: серия ___________ │
│ │- об индивидуальном предпринимателе│N ____________________ │
│ │в Единый государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│9 │Наименование и адрес места │Налоговая инспекция ___________│
│ │нахождения органа, осуществившего │_______________________________│
│ │государственную регистрацию │Код подразделения _____________│
│ │ │Адрес _________________________│
│ │ │_______________________________│
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├─────┼───────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│ │Вносимые изменения │
├─────┼───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│9 │Новые адрес (адреса) мест │-------------- │
│ │осуществления медицинской │ │
│ │деятельности (адреса территориально│ │
│ │обособленных объектов) с указанием │ │
│ │видов работ (услуг), имеющихся в │ │
│ │лицензии (заполнить -------------- )│ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10 │Новые виды работ (услуг) с │-------------- │
│ │указанием адреса (адресов), на │ │
│ │которых планируется их │ │
│ │осуществление │ │
│ │(заполнить -------------- ) │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11 │Реквизиты и наименование │1. ____________________________│
│ │документов, подтверждающих наличие │_______________________________│
│ │у лицензиата на праве собственности│_______________________________│
│ │либо на ином законном основании │2. ____________________________│
│ │необходимых зданий, помещений, │_______________________________│
│ │предполагаемых для использования │_______________________________│
│ │при осуществлении медицинской │ │
│ │деятельности, права на которые │ │
│ │зарегистрированы: │ │
│ │(Свидетельство о государственной │ │
│ │регистрации права лицензиата и др. │ │
│ │с указанием номера бланка, даты │ │
│ │выдачи и даты государственной │ │
│ │регистрации права); │ │
│ │либо реквизиты и наименование │ │
│ │документов, подтверждающих законное│ │
│ │право пользования заявленными │ │
│ │зданиями, помещениями объектов, на │ │
│ │которых планируется осуществление │ │
│ │медицинской деятельности, права на │ │
│ │которые не зарегистрированы: │ │
│ │(договоры: аренды, безвозмездного │ │
│ │пользования, ссуды, оперативного │ │
│ │управления и пр.) с указанием срока│ │
│ │действия договора, размеров │ │
│ │занимаемых площадей --- │ │
│ │--------------------------------- │ │
│ │<*> (Заполняется в случае намерения│ │
│ │лицензиата осуществлять медицинскую│ │
│ │деятельность по адресу места ее │ │
│ │осуществления, не указанному в │ │
│ │лицензии) │ │
├─────┼───────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│12 │Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве │
│ │собственности либо на ином законном основании оборудования и │
│ │другого материально-технического оснащения, необходимых для │
│ │осуществления заявляемых работ (услуг) (заполнить -------------- ) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.1 │- Перечень планируемой к использованию медицинской техники; │
│ │- наименование документа, подтверждающего законность использования │
│ │оборудования │
│ │(заполнить ----------- , - , - приложения N 3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.2 │Реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия│
│ │на используемую медицинскую технику │
│ │(заполнить ----------- , - приложения N 3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.3 │Реквизиты документов об образовании и квалификации работников │
│ │соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание │
│ │медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию │
│ │на осуществление этого вида деятельности │
│ │(заполнить ----------- приложения N 3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13 │- Реквизиты документов об образовании и стаже работы по │
│ │специальности руководителя юридического лица или его заместителя, │
│ │либо руководителя структурного подразделения │
│ │- Реквизиты документов об образовании специалистов, состоящих в │
│ │штате лицензиата или привлекаемых им на законном основании для │
│ │осуществления заявляемых работ и услуг │
│ │- Реквизиты документов об образовании и стаже работы │
│ │индивидуального предпринимателя, связанных с выполнением заявляемых│
│ │работ и услуг │
│ │(заполнить -------------- ) │
├─────┼───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│14 │Реквизиты документа санитарно- │Регистрационный номер _________│
│ │эпидемиологического заключения, │_______________________________│
│ │выданного по заявленным адресам │Дата выдачи ________________ │
│ │осуществления медицинской │Бланк: серия ____ N ________ │
│ │деятельности или заявленным видам │ │
│ │работ (услуг) │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│15 │Контактный телефон/факс лицензиата │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│16 │Адрес электронной почты лицензиата │ │
│ │(при наличии) │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────┬─────────┬───────────┤
│17 │Уведомление о принятом │Выдать │Направить│Направить в│
│ │лицензирующим органом решении прошу│лично │почтой │форме │
│ │выдать или направить (отметить │ │ │электрон- │
│ │соответствующий раздел) │ │ │ного │
│ │ │ │ │документа │
│ │ ├─────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────┴─────────┼───────────┤
│18 │Документ, подтверждающий наличие │На бумажном │В форме │
│ │лицензии, прошу оформить на │носителе │электрон- │
│ │(отметить соответствующий раздел) │ │ного │
│ │ │ │документа │
│ │ ├─────────┬─────────┼───────────┤
│ │ │Выдать │Заказным │ │
│ │ │лично │почтовым │ │
│ │ │ │отправ- │ │
│ │ │ │лением │ │
│ │ ├─────────┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │
└─────┴───────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴───────────┘
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица ______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности _______________
___________________________________________________________________________
(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ____________________
(ФИО, подпись)
____________________
М.П.--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).