Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1164
Регистрационный номер: __________________________ от "__" ________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
От ________________________________________
(указать наименование юридического лица,
ФИО индивидуального предпринимателя)
________________________________________
(ФИО лица, уполномоченного действовать
от имени указанного юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) <**> на осуществление медицинской
деятельности N ______________________________________________, выданную(ые)
___________________________________________________________________________
на срок с ________________________ по _______________________ или бессрочно
в связи с:
_______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_______ <*> изменением наименования юридического лица;
_______ <*> изменением места нахождения юридического лица;
_________ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность;
___________________ <*> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без
фактического изменения места расположения объекта);
_________ <*> прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест ее осуществления;
______________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (при смене номенклатуры видов
работ, оказываемых услуг без внесения дополнительных видов работ);
_______________ <*> внесением изменений в перечень выполняемых видов работ,
составляющих лицензируемый вид деятельности, в случае прекращения
выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии.
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
<**> При желании включить все действующие объекты, на которых
осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем
заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌──┬─────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│N │Перечень запрашиваемых сведений --- │Информация о │Информация о │
│ │--------------------------------- │лицензиате на │лицензиате │
│ │<*> (поля запрашиваемых сведений │момент │(правопреемнике)│
│ │заполняются только в случае изменения│предоставления │на момент │
│ │информации) │лицензии │переоформления │
│ │ │ │лицензии или │
│ │ │ │информация о │
│ │ │ │вносимых │
│ │ │ │изменениях в │
│ │ │ │лицензию │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование юридического │ │ │
│ │лица; фамилия, имя и (в случае, если │ │ │
│ │имеется) отчество индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование юридического│ │ │
│ │лица (в случае, если имеется) │ │ │
│ │Фирменное наименование юридического │ │ │
│ │лица (в случае, если имеется) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│3 │Место нахождения юридического лица, │ │ │
│ │место жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│4 │Реквизиты документа, удостоверяющего │ │ │
│ │личность индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│5 │Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │
│ │указанием почтового индекса) или │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┴────────────────┤
│6 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┬────────────────┤
│7 │Данные документа, подтверждающего │Выдан │Выдан │
│ │факт внесения сведений: │______________ │________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │ (орган, │ (орган, │
│ │государственный реестр юридических │ выдавший │ выдавший │
│ │лиц; │ документ) │ документ) │
│ │- об индивидуальном предпринимателе в│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │Единый государственный реестр │______________ │________________│
│ │индивидуальных предпринимателей │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │______________ │________________│
│ │ │N ____________ │N ______________│
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┴────────────────┤
│8 │Государственный регистрационный номер│ │
│ │(для юридического лица) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│9 │Данные документа, подтверждающего │Выдан │
│ │факт внесения изменений в сведения о │________________________________│
│ │юридическом лице в Единый │________________________________│
│ │государственный реестр юридических │ (орган, выдавший документ) │
│ │лиц или индивидуальном │Дата выдачи ____________________│
│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия ___________________│
│ │государственный реестр индивидуальных│N ______________________________│
│ │предпринимателей │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│10│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┬────────────────┤
│11│Наименование, код подразделения, │Код │Код │
│ │адрес места нахождения органа, │подразделения │подразделения │
│ │осуществившего государственную │_______________│________________│
│ │регистрацию изменений юридического │Адрес налоговой│Адрес налоговой │
│ │лица (с указанием почтового индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │_______________│_______________ │
│ │ │_______________│_______________ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│12│Данные документа о постановке │Выдан │Выдан │
│ │лицензиата на учет в налоговом органе│______________ │________________│
│ │ │ (орган, │ (орган, │
│ │ │ выдавший │ выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │______________ │________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │______________ │________________│
│ │ │N ____________ │N ______________│
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│13│Адрес (адреса) места осуществления │ │ │
│ │вышеуказанной деятельности --- │ │ │
│ │--------------------------------- │ │ │
│ │<*> (заполняется в случае изменения │ │ │
│ │адресов мест осуществления │ │ │
│ │вышеуказанной деятельности │ │ │
│ │юридическим лицом (без фактического │ │ │
│ │изменения места расположения объекта)│ │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────┴────────────────┤
│14│Перечень выполняемых работ, │Информацию представить по форме,│
│ │оказываемых услуг, составляющих │указанной в -------------- к │
│ │лицензируемый вид деятельности --- │настоящему заявлению │
│ │--------------------------------- │ │
│ │<*> (заполняется при смене │ │
│ │номенклатуры работ без внесения │ │
│ │дополнительных видов работ) │ │
│ │---------------- │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│15│Адрес (адреса), по которым будет │ │
│ │прекращена вышеуказанная деятельность│ │
│ │(с указанием даты, с которой │ │
│ │фактически она будет прекращена) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│16│Перечень видов работ (услуг), │Информацию представить по форме,│
│ │выполнение которых прекращается │указанной в -------------- к │
│ │(информация указывается по │настоящему заявлению │
│ │конкретному адресу осуществления │ │
│ │деятельности) ---------------- │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│17│Контактный телефон/факс лицензиата │ │
│ │(руководителя юридического лица, │ │
│ │номер телефона на заявляемом объекте)│ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│18│Адрес электронной почты лицензиата │ │
│ │(при наличии) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────┬───────────────────┤
│19│Информацию по вопросам │Выдать лично│Направить │
│ │лицензирования, в том │___________ ├──────┬────────────┤
│ │числе уведомление о принятом │ │почтой│в форме │
│ │лицензирующим органом решении, │ │______│электронного│
│ │прошу выдать или направить (отметить │ │ │документа │
│ │соответствующий раздел) │ │ │____________│
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────┴──────┴────────────┤
│20│Лицензию на ____________ деятельность│Оформить │
│ │оформить и предоставить: ├───────────────┬────────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │на бумажном │в форме │
│ │ │носителе │электронного │
│ │ │_______________│документа │
│ │ │ │________________│
│ │ ├───────────────┴────────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├───────────────┬────────────────┤
│ │ │выдать лично │заказным │
│ │ │_______________│почтовым │
│ │ │ │отправлением │
│ │ │ │________________│
└──┴─────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────────┘
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица ______________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность руководителя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании
доверенности _____________________________________________________ (указать
Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" __________ 20___ г. _________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).