Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1164
Регистрационный номер: ________________________ от "___" _________ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление _________________
деятельности N _______________________, выданной __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ________________
в связи с:
________ <*> утратой бланка лицензии;
________ <*> с порчей бланка лицензии
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
┌──┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│N │Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; фамилия, имя и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
│ │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│3 │Место нахождения юридического лица, │ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│4 │Реквизиты документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес лицензиата │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│7 │Данные документа, подтверждающего факт│ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в│ │
│ │Единый государственный реестр │ │
│ │юридических лиц или индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│8 │Государственный регистрационный номер │ │
│ │(для юридического лица) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│9 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10│Контактный телефон/факс лицензиата │ │
│ │(руководителя юридического лица, │ │
│ │номер телефона индивидуального │ │
│ │предпринимателя) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11│Адрес электронной почты лицензиата │ │
│ │(при наличии) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼────────┬──────────────────────┤
│12│Информацию о лицензировании, а также │Выдать │Направить │
│ │уведомление о принятом лицензирующим │лично ├────────┬─────────────┤
│ │органом решении предоставить: │________│почтой │в форме │
│ │(отметить соответствующий раздел) │ │________│электронного │
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │____________ │
├──┼──────────────────────────────────────┼────────┴────────┴─────────────┤
│13│Лицензию на _____________ деятельность│Оформить │
│ │оформить и предоставить: ├─────────────┬─────────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │на бумажном │в форме │
│ │ │носителе │электронного │
│ │ │___________ │документа _______│
│ │ ├─────────────┴─────────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├─────────────┬─────────────────┤
│ │ │выдать лично │заказным почтовым│
│ │ │_____________│отправлением │
│ │ │ │_________________│
└──┴──────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ______________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
"___" _____________ 20___ г.--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению в случае предоставления дубликата лицензии платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).