Приложение к Постановлению от 25.01.2012 г № 39-ПА

                                                 Руководителю администрации
                                                 г.о. Краснознаменск
                                                 М.В. Сапунову
                                                 от _______________________
                                                 __________________________
                                                 Проживающего по адресу: __
                                                 __________________________
                                                 Телефон: _________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас дать согласование на получение лицензии на розничную  продажу
алкогольной продукции _____________________________________________________
                       (сокращенное наименование и организационно-правовая
                                   форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
Место(а)  фактического  осуществления  деятельности  (указать  наименование
предприятия,  адрес,  телефон,  режим работы, общую площадь, торговую (зала
обслуживания):
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
Информация о заявителе:
    Юридический адрес _____________________________________________________
    Фактический адрес _____________________________________________________
    Телефон ________________ факс _________________________________________
ИНН ______ КПП ______ дата постановки на налоговый учет (г. Краснознаменск)
по месту осуществления деятельности __________________________
    Руководитель организации (должность) _____________________
___________________      _____________________________________
    (подпись)                          (Ф.И.О.)
    М.П.                                    "____" _______________ 20___ г.