Приложение к Приказу от 31.01.2012 г №№ 109, 13
За ______________ 201___ года _____________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.
Раздел 1.Сводный отчет по категориям получателей денежных средств
| Наименование показателя | Код строки | Всего | В том числе | |||
| Врачей | Медицинских сестер | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.) | фактическая численность | за отчетный период | 0101 | X | ||
| с начала года | 0102 | X | ||||
| расчетная численность | за отчетный период | 0103 | X | |||
| с начала года | 0104 | X | ||||
| Остаток неиспользованных средств, поступивших в бюджет Фонда | на начало отчетного периода | 0201 | X | X | ||
| на начало отчетного года | 0202 | X | X | |||
| Поступило средств из бюджета Московской области в бюджет Фонда | за отчетный период | 0301 | ||||
| с начала года | 0302 | |||||
| Перечислено средств из бюджета Фонда учреждениям здравоохранения | за отчетный период | 0401 | X | X | ||
| с начала года | 0402 | X | X | |||
| Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета Московской области в бюджет Фонда | на конец отчетного периода | 0501 | X | X | ||
| Начислено денежных выплат учреждениями здравоохранения | за отчетный период | 0601 | ||||
| с начала года | 0602 | |||||
| Произведено расходов учреждениями здравоохранения на осуществление денежных выплат | за отчетный период | 0701 | ||||
| с начала года | 0702 | |||||
| Остаток неиспользованных средств учреждениями здравоохранения, поступивших из бюджета Фонда | на конец отчетного периода | 0801 | X | X | ||
--------------------------------
<*> Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.
Число учреждений здравоохранения, заключивших договор о выполнении государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи на начало отчетного периода (единиц) _________.
Раздел 2.Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам
| Код строки | Наименование показателя | Фактическая численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.) | Начислено расходов | Произведено выплат | ||||||||
| Всего | В том числе | Всего | В том числе | |||||||||
| Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи | Оплата ежегодного отпуска | Прочие выплаты | Начисления страховых взносов на денежные выплаты | Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи | Оплата ежегодного отпуска | Прочие выплаты | Начисления страховых взносов на денежные выплаты | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| 1 | Всего Врачей | |||||||||||
| 1.1 | Врачи-терапевты участковые | |||||||||||
| 1.2 | Врачи-педиатры участковые | |||||||||||
| 1.3 | "Врачи общей практики (семейные врачи)" | |||||||||||
| 2 | Всего Медицинских сестер | |||||||||||
| 2.1 | Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | |||||||||||
| 2.2 | Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | |||||||||||
| 2.3 | Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | |||||||||||
--------------------------------
<*> В фактической численности медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, указывается численность в соответствии с регистром. В расчетной - в соответствии с заявкой.
<**> В графах 8 и 13 отражаются прочие расходы учреждений здравоохранения, к которым относятся: выплаты пособия по временной нетрудоспособности, возмещение расходов, связанных со служебными командировками, выплаты при направлении работника на повышение квалификации.
Руководитель учреждения ___________________ (Ф.И.О., подпись) Главный бухгалтер ___________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Исполнитель _____________ (Ф.И.О., подпись, должность) ________ (телефон) "___" __________ 201_ г.