Приложение к Постановлению от 06.02.2012 г № 309


N ___________________
от __________________
В Архивное управление администрации Щелковского
муниципального района

└─────────────────────┘
 
 
От (Ф.И.О.)
 
 
Проживающей(щего)
 
 
Контактный телефон
 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать архивную копию
(наименование запрашиваемого документа)
 
Дата запрашиваемого документа
 
N запрашиваемого документа
 
Оформленного на имя (указать Ф.И.О.
лица, которому предоставлен земельный
участок)
 
Сведения о земельном участке
(адрес земельного участка, наименование
садового товарищества, номер участка
и др.)
 
Дополнительные сведения (полномочия
лица, запрашивающего документ, в случае
обращения для получения сведений,
содержащих персональные данные
о третьих лицах)
 
Количество экземпляров
 
Подпись ___________________                    Дата _______________________